जनता व्यक्तिगत दुर्घटना बीमा पॉलिसी

JPA Cover ऑनलाइन आवेदन पत्र

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आपका चयन नीचे आवेदन पत्र में अपने आप जुड़ जाएगा।

आवेदन पत्र

बीमाधारक का विवरण

दिनांक (Date) *बीमा राशि (Sum Assured)

नाम (Name) *

पिता का नाम (Father’s Name) *माता का नाम (Mother’s Name) *

पूरा पता (Address) *

जन्म तिथि (Date of Birth) *वैवाहिक स्थिति (Marital Status)

विवाहितअविवाहितअन्य

कार्य / व्यवसाय (Occupation) *आधार संख्या (Aadhaar Number) *

नामांकित व्यक्ति (Nominee) का नाम *बीमाधारक से संबंध (Relation) *

स्थान (Place) *

घोषणा (Declaration)

मैं घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में दी गई सभी जानकारी मेरे द्वारा सही एवं सत्य प्रदान की गई है। यदि भविष्य में कोई जानकारी गलत पाई जाती है तो बीमा कंपनी द्वारा लिया गया निर्णय मुझे मान्य होगा।